Borang Digital - Kematian

BAHAGIAN 1

JPN.LM03

KAWASAN PENDAFTARAN / REGISTRATION AREA

Kawasan Pendaftaran REGISTRATION AREA

Pusat Pendaftaran REGISTRATION CENTER

SI MATI / DECEASED

Nama Penuh FULL NAME

No. Kad Pengenalan IDENTITY CARD NO. (Umur akan dikira secara automatik daripada no. IC jika diisi)

Umur AGE (TAHUN)

Jenis dan No. Dokumen Pengenalan Lain TYPES AND OTHER IDENTIFICATION DOCUMENT NO.

Jantina SEX

Keturunan RACE

Tarikh Kematian DATE OF DEATH

Waktu Kematian TIME OF DEATH

Tempat Kematian PLACE OF DEATH

Alamat Terakhir LAST ADDRESS

BAHAGIAN 2

JPN.LM03

SEBAB DAN PENGESAH SEBAB KEMATIAN / CAUSE AND CERTIFIER OF THE CAUSE OF DEATH

Sebab Kematian CAUSE OF DEATH

Nama Penuh Pengesah FULL NAME OF CERTIFIER

No. Kad Pengenalan IDENTITY CARD NO. (Umur akan dikira secara automatik daripada no. IC jika diisi)

Umur AGE (TAHUN)

Jenis dan No. Dokumen Pengenalan Lain TYPES AND OTHER IDENTIFICATION DOCUMENT NO.

BAHAGIAN 3

JPN.LM03

PEMBERITAHU / INFORMANT

Nama Penuh FULL NAME

No. Kad Pengenalan IDENTITY CARD NO. (Umur akan dikira secara automatik daripada no. IC jika diisi)

Umur AGE (TAHUN)

Jenis dan No. Dokumen Pengenalan Lain TYPES AND OTHER IDENTIFICATION DOCUMENT NO.

Tarikh Pendaftaran DATE OF REGISTRATION

Pengesahan Digital (E-SIGN) DIGITAL AUTHENTICATION

BAHAGIAN 4

JPN.LM03

PENGESAHAN / VERIFICATION

Disahkan bahawa segala maklumat adalah seperti yang dicatat dalam Daftar Kematian.
It is certified that the information above is as stated in Register of Deaths.

Nama Pegawai Pendaftar REGISTRAR NAME

No. Kad Pengenalan Pegawai REGISTRAR IC

Jawatan / Cap Pegawai POSITION / STAMP

Tandatangan Digital Pegawai (E-SIGN REGISTRAR)

KELAHIRAN & KEMATIAN MALAYSIA

KEMENTERIAN DALAM NEGERI MALAYSIA

JABATAN PENDAFTARAN NEGARA MALAYSIA